Article publié dans l'édition Été 2020 de Gestion

La pandémie de COVID-19 a mis à rude épreuve les systèmes de soins de santé dans le monde entier. Au Québec, tout a été mis en œuvre pour éviter que le réseau ne se retrouve sous haute tension. Toutefois, l’apparente réussite au début de la crise a ensuite fait place à un bilan bien plus mitigé en raison de la situation dans les CHSLD. Quelles leçons pourront-nous en tirer ? Et que restera-t-il des changements introduits une fois la crise passée ?

En l’espace de quelques semaines, l’énorme structure que constitue le système de soins de santé québécois a pris un virage que plusieurs n’auraient jamais cru possible. Toutes les ressources ont été mobilisées rapidement dans le milieu hospitalier afin de pouvoir prendre en charge les milliers de victimes potentielles de la COVID-19. Lors du point de presse quotidien du 20 avril dernier, le directeur national de la Santé publique, le Dr Horacio Arruda, a d’ailleurs mentionné l’extraordinaire agilité dont le réseau a fait preuve. Un prodigieux effort à souligner, certes, mais certains experts doutent toutefois qu’il s’agisse d’un véritable changement de culture et que ces améliorations soient durables. D’ailleurs, les ratés qu’on a pu observer dans l’attribution des ressources, tant humaines que matérielles, ainsi que la situation dramatique dans les centres d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) laissent planer plusieurs menaces.

Agile, mais jusqu’à quand ?

De l’avis d’André-Pierre Contandriopoulos, professeur émérite au Département de gestion, d’évaluation et de politique de santé de l’École de santé publique de l’Université de Montréal, le système de soins du Québec s’est transformé pour faire face à la menace, bien que les résultats n’aient pas été uniformes dans l’ensemble du réseau. « Toutes les énergies ont été concentrées sur l’objectif : permettre aux hôpitaux de répondre aux besoins et de traverser la crise. Pour ce faire, on a reporté les chirurgies électives, car on a préféré avoir des lits vides pour pouvoir accueillir les malades de la COVID-19 le moment venu », analyse-t-il.


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Selon lui, cette mesure a nécessité une forte centralisation des pouvoirs autour de la Santé publique et du ministère de la Santé avec l’appui du premier ministre François Legault, une stratégie somme toute efficace dans les centres hospitaliers mais qui a laissé paraître des faiblesses, en particulier dans la réponse des CHSLD à la pandémie.

« Dans ce contexte d’urgence, il y a eu initialement un mouvement de solidarité et de ralliement autour des leaders et du gouvernement, ce qui a semblé permettre de lever les obstacles habituels tels que les lourdeurs administratives, la défense d’intérêts privés, etc. Par exemple, le déploiement rapide de la télémédecine, un projet qui stagnait depuis longtemps, s’est réalisé en quelques semaines. Mais on a pu voir, notamment dans les CHSLD, que la bureaucratie entrave encore l’agilité du réseau, alors que le corporatisme pèse très lourd dans la balance. Il ne faut pas se leurrer : le système de soins de santé est d’une grande complexité et le défi est énorme afin d’assurer l’efficacité, la flexibilité et l’adaptation rapide des pratiques », note Joé T. Martineau, professeure adjointe au Département de management de HEC Montréal. En effet, en temps normal, le réseau doit harmoniser gouvernance, performance et activités courantes. Or, dans le cas présent, on a clairement sauté des étapes. « Habituellement, le personnel administratif prend beaucoup de place dans les mécanismes décisionnels, qu’on tente de rendre à la fois agiles et efficients. Dans cette situation de crise sans précédent, dans plusieurs cas, on a plutôt choisi de déléguer une bonne partie du pouvoir opérationnel aux professionnels sur le terrain, bien souvent des médecins ou des professionnels de la santé habitués aux situations d’urgence », fait remarquer Kevin J. Johnson, professeur agrégé au Département de management de HEC Montréal.

Karl-Emanuel Dionne, professeur adjoint au Département d’entrepreneuriat et innovation de HEC Montréal, salue pour sa part le fait que la crise ait permis de donner davantage de pouvoir d’expérimentation et d’initiative à certaines équipes sur le terrain tout en éliminant des obstacles. « Jusqu’à présent, plusieurs professionnels ne pouvaient pas agir dans d’autres domaines que les leurs à cause des actes réglementés. Ces frontières ont été ouvertes afin que toutes les ressources puissent contribuer à la lutte contre la COVID-19 », explique-t-il. Autrement dit, en se concentrant sur l’expertise plutôt que sur la réglementation, on a pu accélérer les choses et faciliter la collaboration entre les équipes.

Et si tout passé par l'innovation ?

Au cours des dernières semaines, on a vu s’instituer des pratiques inédites dans le réseau de la santé. En effet, pour affronter la vague de la COVID-19, il a fallu faire preuve de créativité, et vite ! « De façon générale, le succès passe toujours par l’innovation. Et c’est encore plus vrai dans la situation actuelle », constate Karl-Emanuel Dionne. On a donc élargi le rôle et les responsabilités de certains professionnels, notamment les pharmaciens et les infirmières. En quelques jours à peine, on a réussi à faire adopter des pratiques qui auraient demandé des mois, voire des années de négociations entre les ordres professionnels pour parvenir à transférer des compétences.

« Certaines pratiques médicales ont aussi été assouplies afin que de nouvelles pistes puissent être explorées plus rapidement, sans nécessairement passer par un groupe de recherche et par de longs essais cliniques. On teste, on vérifie, et si ça fonctionne, on fait circuler l’information », explique Karl-Emanuel Dionne. Il indique que le cycle d’innovation s’est aussi accéléré et que la communication est désormais aisée entre les différents centres de recherche. Des communautés virtuelles ont également été mises sur pied dans les hôpitaux afin de partager les connaissances. « Il y a longtemps qu’on souhaitait créer ces communautés, mais on manquait de soutien. Là, on a eu l’aide et les budgets nécessaires », se réjouit le professeur. Selon lui, la crise montre clairement qu’on devrait se concentrer sur l’expertise plutôt que sur les procédures et qu’il est essentiel de créer de nouveaux canaux qui continueront à assurer la fluidité des communications après le retour à la normale. La télémédecine a elle aussi fait des pas de géant avec la pandémie, fait remarquer Guy Paré, professeur titulaire au Département des technologies de l’information de HEC Montréal. « Le chantier était en cours, mais personne ne s’attendait à ce que cela soit déployé aussi rapidement. Les téléconsultations étaient déjà permises au Québec, mais uniquement pour les médecins spécialistes et à certaines conditions. Désormais, on les a étendues à la première ligne », dit-il.

Certes, la télémédecine ne permet pas encore de tout faire, mais la technologie permettra d’élargir les possibilités, par exemple le stéthoscope virtuel et le glucomètre connecté, qui existent déjà.

Pour le moment, ces mesures sont temporaires, mais beaucoup souhaitent qu’elles deviennent permanentes. « La crise est un véritable test-pilote qui permettra d’évaluer la faisabilité de la télémédecine. À terme, cette méthode pourrait réduire considérablement la pression sur les réseaux de soins de santé », prévoit Guy Paré.

Kevin J. Johnson constate cependant que l’agilité à l’œuvre n’a pas été longuement préparée. « On a délégué les pouvoirs à l’opérationnel de façon à gagner en efficacité. Mais afin de traverser cette crise sanitaire, on a remis à plus tard les problèmes de gouvernance et de financement. C’est d’ailleurs apparent lorsqu’on observe l’évolution de la situation dans les CHSLD. On peut donc se demander ce qu’il adviendra après, avec le retour à la normale, lorsque les ressources seront de nouveau limitées et quand l’administration remettra à l’avant-plan les objectifs de performance », s’interroge-t-il.

Rallier et mobiliser les ressources humaines

Pour répondre à cette situation d’urgence, il fallait aussi obtenir la collabo- ration des gens sur le terrain. « Cette crise constitue un fort levier de mobilisation. Les gens font front commun dans l’adversité, en particulier les soignants, dont la mission première est d’aider la population », note Denis Chênevert, professeur titulaire au Département de gestion des ressources humaines et directeur du Pôle santé de HEC Montréal.

Plusieurs stratégies ont aussi été mises en œuvre pour renforcer cet élan, par exemple la reconnaissance de l’importance du rôle des professionnels de la santé – qualifiés d’anges gardiens –, de leurs efforts et des risques qu’ils prennent pour eux-mêmes. « On a fait appel à leur sens du devoir en rappelant l’essence même de leur travail et de leur mission », fait remarquer Joé T. Martineau.

On a aussi mis en lumière le rôle des soignants, et ce, quel que soit leur rang hiérarchique: médecins, infirmières, préposés aux malades et aux bénéficiaires. D’ailleurs, en augmentant le salaire des infirmières et des préposés, on a envoyé un message clair. Toutefois, Denis Chênevert souligne que les augmentations salariales sont un outil de mobilisation qui n’a pas d’effets durables. Le professeur anticipe aussi l’après-crise, qui se traduira selon lui par un haut taux d’épuisement professionnel, qui commençait déjà à se faire sentir au début du mois de mai avec plus de 11 000 travailleurs qui avaient déserté le réseau de la santé. « Travailler sur l’adrénaline consomme énormément d’énergie. On assistera probablement encore à beaucoup d’absentéisme et de présentéisme quand la situation sera stabilisée. Les gestionnaires devront demeurer à l’écoute et comprendre que les gens auront besoin de reprendre des forces avant de recommencer à fonctionner à 100 % », mentionne-t-il. Dans ces conditions, il faudra déployer des mécanismes de soutien sur le terrain pour amortir le choc du retour à la normale.

Que restera-t-il de la crise ?

Bien qu’elle pose de très nombreux défis, la pandémie de coronavirus constitue aussi une incroyable occasion d’apprendre. Flexibilité et réaménagement des horaires, responsabilités accrues de certains professionnels, télémédecine, salaires bonifiés, revalorisation de certains métiers… « Les crises sont non seulement destructrices mais également créatrices ou révélatrices de nos forces et de nos faiblesses. Pour réinventer le modèle, il faudra s’attarder aux leçons qu’on pourra tirer de cette expérience », fait valoir Joé T. Martineau. Elle souligne que même si on a observé un mouvement de ralliement autour du leadership au début de la crise, il faudra réussir à réunir tous les intervenants autour de la table – tant le personnel administratif et les professionnels de la santé que les patients eux-mêmes – lorsque la poussière sera retombée et qu’on entrera dans une phase d’apprentissage.


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André-Pierre Contandriopoulos estime quant à lui que pour pérenniser l’agilité, il faudra nécessairement réfléchir à la nature même des soins de santé, car jusqu’ici, ce sont les décisions cliniques des professionnels qui ont toujours structuré le système de soins. « D’une certaine façon, le système est l’otage de ses principaux acteurs, c’est-à-dire les médecins, et on devra créer un contre poids pour réussir à le transformer. On pourrait penser, par exemple, à améliorer la coopération entre les divers professionnels, à distribuer plus équitablement les revenus, à revaloriser le travail des super-infirmières, à former des équipes où il y aurait davantage d’égalité entre les intervenants », dit-il. En d’autres termes, il faudra repenser véritablement le système de soins de santé afin qu’il permette à tous de vivre mieux et plus longtemps, une responsabilité à la fois sociale et démocratique.