Le modèle du fromage suisse : quand les failles s’additionnent

On reconnaît volontiers le rôle des dirigeants dans les succès financiers – et dans les échecs – des entreprises. Mais qu’en est-il de la sécurité des activités d’exploitation et de la protection des clients ? Leur engagement à cet égard est tout aussi primordial. Comment éviter l’effet domino de leurs décisions afin de se prémunir contre de graves perturbations organisationnelles ?

Des études dans le domaine de l’étiologie des accidents – c’est-à-dire l’étude de leurs causes – ont démontré que les décideurs, qu’ils fassent partie de la haute direction ou qu’il s’agisse de dirigeants intermédiaires, jouent un rôle clé en matière de sécurité au sein des organisations. De ce fait, leur comportement ou, à l’inverse, leur inaction ont une influence déterminante sur l’avènement d’accidents ou de problèmes organisationnels (écrasement d’avion, déraillement de train, erreur médicale, fraude financière) ou, a contrario, contribuent à la prévention de ces événements perturbateurs. En ce sens, les travaux du professeur James Reason, de l’Université de Manchester, ont permis, à la fin des années 1980, de mettre en lumière cette influence grâce au «modèle du fromage suisse» (Swiss cheese model en anglais¹).