Le financement axé sur les patients : quel modèle peut-on espérer ?

Serait-ce la manière de contrôler les coûts galopants du système de santé?

Les parties prenantes du système de santé et de services sociaux se questionnent sur le financement du système de santé et cherchent des façons novatrices pour améliorer son efficience, son efficacité et sa qualité. Le mode de financement actuel, basé sur un budget global historique, soulève plusieurs enjeux de taille. À ce sujet, Joanne Castonguay, dans un article publié antérieurement (lire « Le financement par patient, une opportunité d'amélioration de l'efficience en santé »), souligne le fait qu’il ne stimule en rien l’innovation et l’amélioration de l’efficience.

Parmi les solutions possibles, le financement par patient permettrait de délaisser les données budgétaires historiques comme référence de financement et de reposer plutôt sur la gestion à l’activité. Le financement varierait désormais en fonction des caractéristiques des patients, telles que les pathologies, le niveau de complexité des cas traités, la nature et le volume des épisodes de soins¹.

Le rapport du groupe d’experts pour le financement axé sur le patient², publié en 2014, fait état de trois modèles de financement axé sur les patients. 

Évolution des modèles de financement axé sur les patients pour un épisode de soins

Selon les auteurs du rapport, le financement selon les activités consiste à allouer aux établissements les ressources en fonction des volumes de services rendus. Ce mécanisme d’allocation, illustré par le schéma présenté ci-dessous, nécessite une connaissance détaillée des coûts par activité et par prestation de service, ainsi que la mise en place de systèmes permettant de fournir des informations fiables et précises nécessaires à son implantation.

Le modèle de calcul des coûts à l’activité

L’objectif de cette démarche est d’obtenir une ventilation du coût des ressources par activité et par prestation de service de façon à mieux comprendre le comportement des coûts et ainsi le coût unitaire des activités et des services rendus.

Constatant la possibilité de l’implantation d’un modèle du financement à l’activité par le gouvernement du Québec, le Centre hospitalier universitaire (CHU) Sainte-Justine a lancé un projet dont l’objectif était de permettre aux gestionnaires de mieux comprendre leur structure de coût en développant un modèle de coût à l’activité personnalisé. L’exemple ci-dessous synthétise le modèle de à l’activité développé par le département de médecine nucléaire du CHU Sainte-Justine.  

Ce modèle de coût à l’activité développé au CHU Sainte-Justine permet de calculer le coût unitaire de chaque activité et de chaque type de prestation de service en fonction du volume d’activité. Avec ce modèle, il est possible d’améliorer l’efficience des activités de l’organisation et ainsi de réduire le coût unitaire des prestations de services. Toutefois, l’expérience nous démontre que la fiabilité des données volumétriques demeure un enjeu majeur.

Joanne Castonguay souligne, dans l'article ci-haut mentionné, que la mise en place de ce modèle de financement incitant les établissements à accroître leur volume d’activités risque de se faire au détriment de la qualité et insiste sur le fait que plusieurs balises doivent être mises en place afin d’éviter un dérapage.

Afin de baliser cet effort, le modèle de financement doit donc évoluer vers un modèle de financement selon la performance en ajoutant au financement selon l’activité des attentes plus précises permettant notamment de prendre en compte l’accès aux soins et la qualité des soins offerts. Ces informations de gestion sont habituellement présentées sous forme de tableau de bord permettant aux gestionnaires d’effectuer les arbitrages requis en termes de coût, de délais et de qualité des prestations de service. Malheureusement, les gestionnaires œuvrant dans le secteur de la santé ne disposent généralement pas des informations nécessaires à l’élaboration de ces tableaux de bord opérationnels.

Comme le mentionne Joanne Castonguay, avec de telles informations de gestion, les cliniciens et les gestionnaires auraient la possibilité de comprendre l’évolution de leurs activités, de les lier à leur coût et aux résultats cliniques obtenus et de se comparer entre eux de façon à améliorer leurs résultats et d’identifier les meilleures pratiques à adopter. Selon le rapport du groupe d’experts pour le financement axé sur le patient, ce nouveau degré de sophistication correspond au financement en fonction des meilleures pratiques et met l’accent sur la procédure suivie – le protocole de soins et les résultats sur la santé des patients. À ce niveau, les techniques d’étalonnage permettent d’établir une analyse comparative des pratiques cliniques. Toutefois, il faut retenir que le frein à la mise en place d’analyses comparatives est la standardisation dans les processus de collecte et de traitement des données tant quantitatives que financières de l’ensemble des établissements de santé au Québec, au Canada et idéalement à l’étranger. Pour l’instant, compte tenu des problématiques liées aux systèmes d’informations dans le secteur de la santé, la mise en place d’un système de financement basé sur les meilleures pratiques relève de l’utopie.

En conclusion, s’il est possible de mettre en place le financement à l’activité, il est peu probable que, dans un avenir rapproché, il soit possible de mettre en place un système de financement à la performance et encore moins un système de financement basé sur les meilleures pratiques. Toutefois, il ne faut jamais perdre de vue cette vision du système idéal de financement axé sur les patients.

Notes

¹ AQESSS (2012), Allocation des ressources aux établissements de santé et services sociaux : Pistes et balises pour implanter le financement à l'activité.

² Gouvernement du Québec. (2014), Rapport du groupe d’experts pour le financement axé sur le patient.